外周灌注指数在危重患者中的应用进展
外周灌注指数在危重患者中的应用进展
1 外周灌注指数
最新脓毒症休克指南提出，推荐使用毛细血管充盈时间(CRT)作为复苏指标，使得CRT、花斑评分、外周灌注指数等参数再次回归人们视野[1]。其中，外周灌注指数(PI)是脉搏血氧仪的衍生参数，表示外周循环搏动部分和非搏动部分的比值，可以作为外周灌注指标[2]，它测量简单，易于解读，无创连续。PI反映两个主要决定因素：心输出量、交感神经系统和副交感神经系统之间的平衡，在危重患者中，交感神经兴奋常占主导，导致PI降低[3]，所以PI能够为临床提供非常有用的信息，可以预测预后、指导循环管理、预测脱机等。
2 PI预测预后2.1 PI与病死率
He等[4]首次探讨了脓毒症患者复苏后PI与ICU病死率之间的关系，发现PI预测ICU病死率的临界值为0.2，其准确性与动脉乳酸水平相似，并显著优于中心静脉动脉二氧化碳分压差(GAP)，可以作为评估整体复苏状态和结果的工具。同样是He团队，联合应用PI及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)对危重患者进行评估，结果发现与ScvO2、GAP、乳酸相比，复苏后8 h测量的PI在预测30 d病死率时，AUC曲线下面积最大，除此之外，PI＜0.6与复苏后不良预后相关，是30 d死亡的独立危险因素。当PI联合SCVO2对患者进行评估时，低ScvO2(< 70 %) 和PI(≤0.6)与30 d最低存活率相关。所以，将ScvO2评估与PI相结合可以更好地确定复苏终点和不良预后[5]。Rasmy[6]、刘倩等[7]得出了类似的结论。同样是脓毒症，但de Miranda等[8]侧重于脓毒症相关急性肾损伤患者，发现72 h内，PI＜1.4对28 d死亡有较高的预测价值。
脓毒症的不良预后常与微循环障碍相关，在血管闭塞试验(VOT)后，可用PI评估微血管储备，进而评估预后。Igor等人在实施血管闭塞试验前后分别测量PI，并且记录PI的峰值及到达峰值的时间[9]，结果发现，死亡组中PI峰值更高。除此之外，研究人员根据乳酸高低和PI峰值高低将患者分为四组，得出结论，乳酸正常患者中，PI峰值增加不能预测更高的病死率；对于乳酸增高患者，PI峰值提高了预测价值：乳酸虽然高，但PI峰值低的组，和乳酸正常组相比病死率差异无统计学意义；而对于乳酸高合并PI峰值高的患者，病死率极高，与其他各组对比差异有统计学意义。乳酸被认为是病死率的预测因子[10]，而血管闭塞试验后的PI峰值联合乳酸可以提供更好的预测预后的能力，从而避免对低死亡风险患者进行过度医疗，并可以对高死亡风险患者投入更多的精力[9]。
院外心搏呼吸骤停患者，复苏后的自主神经调节可能与脓毒症相似[11]。研究[12]应用PI对此类患者的生存状况进行了探索。结果发现，30 d内死亡的患者，其自主循环恢复后30 min内PI的平均值(MPI30)明显降低，证实MPI30为30 d病死率或神经预后差的独立预测因子，并且低PI患者的病死率是高PI患者的2倍，这一结论可用高PI值反映更好的灌注来解释，与在脓毒症休克患者中的应用有异曲同工之效，但有差异的是，此研究监测的是一段期间内PI的平均值，因为一些患者在监测期间PI值变化很大，这表明需要进行长时间观察，以减少误差。而Michel E则对院外心搏呼吸骤停患者行低温治疗期间及复温后的周围组织灌注参数进行了研究，结果发现，在复温完成以及复温后24 h的节点，如果PI＜0.4则病死率明显增加。因此监测外周组织灌注可能是一种有价值的辅助手段。
虽然PI在多项研究中提示和病死率相关[13]，但Oskay等[14]应用PI对急诊患者进行评估时，遗憾地发现，在预测急诊科危重患者入院和病死率方面，PI是一个无关紧要的工具，不适用于急诊分诊。尽管如此，PI在确定患者的风险方面仍具有潜力，需更多的研究来提供相关证据。
2.2 PI与住院时间
和病死率一样，住院时间是另一项预后指标，既往PI研究多针对脓毒症患者，Shi等[15]则对PI在术后危重患者中的应用进行了探索，并截取入住ICU时、入住ICU 6 h、入住ICU 12 h三个时间点。结果发现，入住ICU 6 h的PI与ICU住院时间延长显著相关，且为延长患者ICU住院时间的独立预测因子，其临界值为1.35，提示临床医生，如果患者在入住ICU6 h后，PI值＜1.35，则该患者在ICU住院时间可能会超过48 h，且其预测能力优于乳酸。所以在临床实践中，如果PI呈下降趋势，医生则需警惕患者可能存在组织灌注不足，且预后不良。
2.3 PI与术后并发症
多项研究已经表明外周血灌注改变与危重患者预后不良密切相关，对于术后患者来说，术后并发症同样影响预后，且增加住院时间，提高医疗成本[16]。有研究在术后几天内反复评估患者外周灌注，结果发现，外周灌注异常的患者发生术后并发症的可能性几乎是正常患者的9倍，且这种影响会持续一段时间，而术后第2天的异常外周灌注具有最好的预测价值[17]。所以，通过术后立即对外周灌注进行简单的临床评估，临床医生能够鉴别出发生严重并发症的高危患者，及时干预。
3 PI指导血流动力学3.1 休克识别
PI受心输出量(CO)影响，而CO在诊断休克过程中扮演重要角色[18]，同时，外周血管收缩是危重患者外周灌注异常的常见表现，PI可以监测外周血管收缩舒张的变化[19]，所以石远峰等[20]探讨了PI在感染性休克早期诊断中的应用，发现在PI＜1.4时，诊断感染性休克敏感性高达94.3%，但特异性较低。相对于成人，Sivaprasath则是将PI应用至儿科重症监护室，纳入1月至12岁的100名儿童，结果发现PI能够合理的检测出休克[19]，根据年龄不同，其临界值存在差异：3岁以下，PI＜1.15；3岁~10岁，PI＜1.25；10岁~12岁，PI＜1.55分别提示患儿存在休克，并且如果PI较基础值下降57%，预示着儿童可能将会发生休克。而研究等[21]则在健康成人中发现PI可以在心血管恶化发生之前，非常早地检测出中心低血容量和休克。
3.2 液体复苏
液体复苏过程中，心输出量增加是基石，其评估与容量反应性试验密不可分[22-25]。常规心输出量监测方法有超声、PICCO、肺动脉漂浮导管等[26]，这些方法存在不能连续、价格昂贵、有创等缺点，而PI与CO相关，且连续、简单、无创，可能作为替代品发挥临床价值。
肺复张试验，可以引起SV减少，在低血容量患者中更为明显，可以通过肺复张时SV下降程度预测容量反应性[22]。研究等[27]针对神经外科手术患者进行研究，发现在肺复张期间，PI下降26%预示着SV下降超过30%，能够检测出有潜在容量反应性的患者。
被动抬腿试验，是一种简单可靠的预测液体反应的方法，目前已被临床实践所接受[23-24]，Beurton对72例危重患者进行了检测，发现被动抬腿试验中，PI的变化与SV的变化之间存在显著相关性，且PI增加大于9%，提示被动抬腿试验阳性，敏感性为91%，特异性为79%[28]。
呼气末阻断试验，是机械通气时在呼气末阻断通气15-30 s，检测CI变化来预测容量反应性[25]，Beurton发现，呼气末阻断试验中，PI可以作为CI的可靠替代指标，且PI增加≥2.5%能够检测出被动抬腿试验阳性[29]。
补液试验，是通过输注液体后检测CO、VTI等变化来评估容量反应性[30]，Hasanin等[31]通过纳入脓毒症患者，发现输注200 mL晶体液后，PI的增加与VTI的增加存在显著相关性，PI增加5%代表容量反应性阳性，但是当PI增加不足时，不能除外存在容量反应性。同样是脓毒症患者，Lian等发现，在治疗早期阶段，30 min内，输注250 mL至700 mL晶体液，PI的改变可以很好的反应CI变化，且PI增加33.1%代表容量反应性阳性[32]。
容量反应性阳性时才进行液体复苏，因为过度复苏能导致液体过负荷、肺水肿等危害，甚至增加病死率[33-34]，所以复苏终点逐渐被重视[35]。由于休克时外周灌注最先牺牲，如果休克复苏时外周组织是最后灌注的，则外周灌注监测可以提供内脏器官灌注信息。Huaiwu研究指出，复苏后PI正常(＞1.4)的患者的预后并不比轻度PI损伤(0.6-1.4)的患者更好，可能因为追求外周灌注完全正常化会导致复苏过度，而轻度PI损伤可能是允许性外周低灌注，不需要立即积极的复苏[5]，所以治疗期间PI正常化(1.4)可能是停止复苏的一种指标，且在复苏过程中将ScvO2评估与PI相结合，可以更好地确定复苏终点。
反向液体复苏，是液体过负荷时的处理策略，合并肾损伤患者甚至需要血液净化协助脱水，可能导致低血压。Eva尝试应用PI预测连续性血液净化脱水过程中低血容量性低血压[36]，因为低血压的发生是由于脱水引起的容量和流量减少，同时血管收缩补偿能力不足所致，而PI能反应基础血管收缩舒张能力，结果发现，PI基线值＜0.82时可以预测低血压。而Mostafa等[37]则发现PI≤1.8能够预测间歇性血液净化患者的低血压。两个研究的临界值差异稍大，可能是因为Eva研究中的患者多应用升压药，导致了PI的下降，引起临界值降低。
3.3 血管活性药与血压滴定
与液体复苏类似，脓毒症休克时，应用血管活性药物是维持血压的基本措施之一[38]，Bai等[39]指出，脓毒症休克患者，延迟给去甲肾上腺素与28 d病死率相关，所以预测血管活性药需求，对于确定升压药治疗开始的最佳时机至关重要。Rasmy等[6]发现，脓毒症患者液体复苏早期，PI＜0.3可以预测患者需要血管活性药物，并且，在脓毒症休克患者血管反应性充血试验中，第2分钟内的PI峰值与血管活性药物剂量呈正相关[40]。
相较于维持血压，优化血压同等重要，而精确的血压目标应该基于组织灌注的方法来确定[41]，脓毒性休克患者，不同的平均动脉压(MAP)水平引起不同的PI反应，而这些PI可能在基于外周组织灌注变化的MAP优化中有潜在的应用价值。Wu等[42]研究发现：在脓毒症休克患者液体复苏早期，不同MAP水平下获得的最大PI具有广泛的变异性；且应用去甲肾上腺素(NE)滴定MAP时，PI的变化可能与大循环变化无关。可能原因是：应用NE维持较高MAP，会导致血管收缩，损害外周灌注，另一方面，灌注压不足同样导致灌注损害，所以监测PI可帮助确定最佳灌注压指标，至于PI最大值来指导MAP目标的设定是否可能改善预后，有待进一步研究。
4 PI预测脱机
危重患者可能需要呼吸机辅助呼吸，过早拔管与预后不良相关，延迟拔管则增加机械通气的并发症[43-44]，但目前并没有预测脱机的理想指标。Ahmed评估了自主呼吸试验(SBT)期间PI的变化，来判断能否预测脱机，结果发现，成功脱机患者的PI增加＞41%[45]。因为停机时胸腔内压的变化导致前负荷增加，儿茶酚胺释放，增加CO，从而增加PI。有研究指出，CO增加可以预测脱机[46]，而前文已述PI是良好的CO替代指标，所以PI为SBT期间再次插管的独立预测因子处于意料之中[45]。
5 总结
PI是一种不可替代的生命体征，临床中有许多重要的作用[47]，但应用过程中还需注意会受到患者年龄、体位、体温、药物、疼痛等多种因素影响[19, 48-52]，只有尽量减少影响因素，才能使其更准确的服务于临床。
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